事故案例|某化工企业“2·23”爆燃事故调查报告

       2021年2月23日16时40分，河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司甲醇车间室外甲醇合成工段，进入甲醇水冷器的合成气管道发生爆燃，造成2人死亡，直接经济损失280万元。

       事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及事故防范整改措施。现将有关情况报告如下：

      河北天柱钢铁集团古玉煤焦化工有限公司经营范围包括：焦炭、硫胺、粗苯、煤焦油、甲醇、浓硫酸、液氮、氧、氧气、煤气、氮气、氢氧化钠、液氧、二硫化碳、硫磺、杂醇油制造、销售；货物或技术进出口；热力供应。

（一）事故发生经过

      2021年2月23日13时，河北古玉公司机电车仪间班长安桂起安排维修工史立民和党春午对甲醇车间进行巡检。16时40分时，史立民和党春午对甲醇车间室外的合成工段进行巡检时，甲醇水冷器的合成气入口管道法兰焊接处突然整体断裂，甲醇合成气大量泄漏，发生爆燃，致史立民和党春午二人受伤。

（二）应急处置情况

      合成气入口管道爆炸后，甲醇合成气压缩机联锁停机。甲醇车间主任王瑞桢立即到中控室指挥中控人员张体恒紧急停车，关闭转化工段到合成工段转化气管道出口大阀。公司立即启动应急预案，组织事故现场临近人员紧急撤离。约10分钟左右现场火势被扑灭。王瑞桢按照应急预案规定通知空分工段送低压氮气到压缩工段，通知压缩工段开压缩机将氮气送往合成工段置换合成系统中的合成气，对各工序加装肓板，对系统进行单元隔离。甲醇车间实现了安全生产有序停产，未发生次生灾害。

（一）直接原因

     甲醇水冷器入口管道连接法兰设计材质为304不锈钢，但实际设备制造选用材质为16锰钢。在环境温度小于100℃、合成气中含有水蒸气的条件下形成了弱酸性环境，对16锰钢材质法兰造成腐蚀，法兰壁厚由18mm减为3mm。在4.2MPa的工作压力下，法兰焊接处整体断裂，泄漏的合成气喷出后与空气形成爆炸性混合物，与管道摩擦产生静电火花引发爆燃。

（二）间接原因

      企业未严格履行建设单位职责。河北古玉公司没有将图纸交给施工单位、监理单位和设备供应单位，致使甲醇水冷器法兰仍按最初设计的16锰钢的材质安装，给事故发生埋下隐患。

      施工管理不到位。河北古玉公司在甲醇工程项目施工时管理人员配备不足，无管理制度，无组织机构，相关人员责任不明确。

    专业人员配备不足，安全检查不到位。违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条第二款①和第十五条②的规定，未配备专职特种设备安全管理员、未按照有关要求任命质量负责人和技术负责人；未对重点设备制定有效的管控措施；未确定重点防腐部位和定点测厚点，对设备腐蚀的严重程度估计不足；对设备重点部位检修保养不到位，没有及时发现存在的安全隐患。

设备安全管理制度不完善、不落实。河北古玉公司未设置专门的设备、技术管理机构，相关的部门管理职责不明确，设备、技术人员缺失，设备、技术管理存在薄弱环节。

（三）事故性质

      经调查认定，这是一起因未按设计施工、设备管理不到位而引发的一般生产安全责任事故。

（一）对事故责任人的行政处罚建议

     程德义，男，河北古玉公司法定代表人、总经理，负责公司生产经营全面工作。履行管理职责不到位、督促检查不力，对事故发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项①之规定，建议由玉田县应急管理局对其处上一年年收入34万元30%的罚款，计10.2万元。

      王绍东，男，原河北古玉公司总经理（现已退休），作为10万吨/年焦炉煤气制甲醇项目在建时期的企业主要负责人，安全生产的第一责任人，负责公司的全面安全生产工作。履行安全生产管理职责不力，对公司在建工程质量疏于管理，对事故的发生负有领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项之规定，建议由玉田县应急管理局对其处上一年年收入17万元30%的罚款，计5.1万元。

（二）对事故责任单位的行政处罚建议

     河北古玉公司施工管理不到位、设备管理不到位，对事故发生负有责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项①的规定，由玉田县应急管理局给予河北古玉公司45万元罚款的经济处罚。